contoh surat keterangan pemeriksaan kesehatan

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

            Nama                           : Tn. Ahmad Dicky Setiawan

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 14 -10 - 1996

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Damprit Rt 002 Rw 003

A.    PEMERIKSAAN

Tinggi Badan                       :  172      cm

Berat Badan                         :  60        kg

B.     KESEHATAN UMUM      : 1. Tekanan Darah                                 :      124/84      MmHg

  2. penyakit yang pernah di derita        :

  3. penyakit yang di derita                    :

C.  KEADAAN MATA               :           Tidak Buta Warna

                                                     :           Buta Warna Persial

                                                     :           Buta Warna Total

Catatan     : sehat dan tidak buta warna

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

( ……………………….….. )

               

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 446 / KN / AR-I / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Klinik Amarta Jl. Raya Mauk Perum Gardenia Sepatan Kel. Pisangan Jaya RT. 004/007 Kec. Sepatan Kab. Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

            Nama                           : Tn. Ahmad Dicky Setiawan

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 14 -10 - 1996

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Damprit Rt 002 Rw 003

           

            Telah di lakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine, yang bersangkutan dengan hasil :

 

A.    Amphethamine                  :

B.     Opiate/Morphine               :

C.     Cannabinoid/THC             :

Kesipulan : Yang Bersangkutan Bebas Dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Pemeriksa Laboratorium                                                                               Dokter Pemeriksa

Sandy Kurnianto                                                                          ( ……………………….….. )

Tangerang, 7 Januari 2018                                                Penanggung Jawab             : dr. Dewi Kurnia Y, Sp.PK

                                                                                                Izin                                         : YM.01.05/8/445/IV.46/DKK/2008

No Lab                                                        : 000018
Nama     : Tn. Ahmad Dicky Setiawan	Dokter  : Dr. Shinta Fitria W.M
umur     : 21 thn	Alamat : Prm. Gardenia Sepatan
Alamat  : Kp. Damprit Rt 002 Rw 003	Telp      : 0812 9439 3990

HASIL PEMERIKSAAN

URINE LENGKAP

Warna	Kuning Jernih
pH	Asam dengan pH 6.0
Berat Jenis	1.030
Protein	(++)
Reduksi	Neg
Keton	Neg
Urobillin	(+++)
Billirubin	(+)
Sedimen
Leko/LPB	0-1
Eri/LPB	Neg
Cash/LPK	Neg
Epc/LPK	Beberapa plat dan Micro Epc
Krist	Sedikit amorphe urathen
mikroorganisme	Neg Banyak benang - lendir

IMUNOLOGI / HORMON

PEMERIKSAAN	HASIL	ANGKA
HBs Ag (Elisa)	(+) titer 2.870 cov 0.080	Negatif
Anti HAVIgM	(-) / Negatif	Negatif

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

            Nama                           : Tn. Ade Winata

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 11 - 01 - 1997

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002

D.    PEMERIKSAAN

Tinggi Badan                       :  168      cm

Berat Badan                         :  55        kg

E.     KESEHATAN UMUM      : 1. Tekanan Darah                                 :      118/89      MmHg

  2. penyakit yang pernah di derita        :

  3. penyakit yang di derita                    :

F.   KEADAAN MATA               :           Tidak Buta Warna

                                                     :           Buta Warna Persial

                                                     :           Buta Warna Total

Catatan     : sehat dan tidak buta warna

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

( ……………………….….. )

               

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 446 / KN / AR-I / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Klinik Amarta Jl. Raya Mauk Perum Gardenia Sepatan Kel. Pisangan Jaya RT. 004/007 Kec. Sepatan Kab. Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

            Nama                           : Tn. Ade Winata

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 11 - 01 - 1997

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002

           

            Telah di lakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine, yang bersangkutan dengan hasil :

 

D.    Amphethamine                  :

E.     Opiate/Morphine               :

F.      Cannabinoid/THC             :

Kesipulan : Yang Bersangkutan Bebas Dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Pemeriksa Laboratorium                                                                               Dokter Pemeriksa

Sandy Kurnianto                                                                          ( ……………………….….. )

Tangerang, 7 Januari 2018                                                Penanggung Jawab             : dr. Dewi Kurnia Y, Sp.PK

                                                                                                Izin                                         : YM.01.05/8/445/IV.46/DKK/2008

No Lab                                                        : 000021
Nama     : Tn. Ade Winata	Dokter  : Dr. Shinta Fitria W.M
umur     : 20 thn	Alamat : Prm. Gardenia Sepatan
Alamat  : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002	Telp      : 0812 9439 3990

HASIL PEMERIKSAAN

URINE LENGKAP

Warna	Kuning Jernih
pH	Asam dengan pH 6.0
Berat Jenis	1.030
Protein	(+++)
Reduksi	Neg
Keton	Neg
Urobillin	(++)
Billirubin	(+)
Sedimen
Leko/LPB	0-1
Eri/LPB	Neg
Cash/LPK	Neg
Epc/LPK	Beberapa plat dan Micro Epc
Krist	Sedikit amorphe urathen
mikroorganisme	Neg Banyak benang - lendir

IMUNOLOGI / HORMON

PEMERIKSAAN	HASIL	ANGKA
HBs Ag (Elisa)	(+) titer 2.870 cov 0.080	Negatif
Anti HAVIgM	(-) / Negatif	Negatif

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

            Nama                           : Tn. Aan Saepul

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 07 – 06 -1996

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002

G.    PEMERIKSAAN

Tinggi Badan                       :  170      cm

Berat Badan                         :  60        kg

H.    KESEHATAN UMUM      : 1. Tekanan Darah                                 :      128/97      MmHg

  2. penyakit yang pernah di derita        :

  3. penyakit yang di derita                    :

I.     KEADAAN MATA               :           Tidak Buta Warna

                                                     :           Buta Warna Persial

                                                     :           Buta Warna Total

Catatan     : sehat dan tidak buta warna

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

( ……………………….….. )

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 446 / KN / AR-I / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Klinik Amarta Jl. Raya Mauk Perum Gardenia Sepatan Kel. Pisangan Jaya RT. 004/007 Kec. Sepatan Kab. Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

            Nama                           : Tn. Aan Saepul

            Tempat Tgl Lahir        : Tangerang, 07 – 06 -1996

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki

            Pekerjaan                     : Karyawan

            Alamat                                    : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002

           

            Telah di lakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine, yang bersangkutan dengan hasil :

 

G.    Amphethamine                  :

H.    Opiate/Morphine               :

I.       Cannabinoid/THC             :

Kesipulan : Yang Bersangkutan Bebas Dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 7 Januari 2018

Pemeriksa Laboratorium                                                                               Dokter Pemeriksa

Sandy Kurnianto                                                                          ( ……………………….….. )

Tangerang, 7 Januari 2018                                                Penanggung Jawab             : dr. Dewi Kurnia Y, Sp.PK

                                                                                                Izin                                         : YM.01.05/8/445/IV.46/DKK/2008

No Lab                                                        : 000021
Nama     : Tn. Aan Saepul	Dokter  : Dr. Shinta Fitria W.M
umur     : 21 thn	Alamat : Prm. Gardenia Sepatan
Alamat  : Kp. Kosambi Rt 001 Rw 002	Telp      : 0812 9439 3990

HASIL PEMERIKSAAN

URINE LENGKAP

Warna	Kuning Jernih
pH	Asam dengan pH 6.0
Berat Jenis	1.030
Protein	(+++)
Reduksi	Neg
Keton	Neg
Urobillin	(++)
Billirubin	(+)
Sedimen
Leko/LPB	0-1
Eri/LPB	Neg
Cash/LPK	Neg
Epc/LPK	Beberapa plat dan Micro Epc
Krist	Sedikit amorphe urathen
mikroorganisme	Neg Banyak benang - lendir

IMUNOLOGI / HORMON

PEMERIKSAAN	HASIL	ANGKA
HBs Ag (Elisa)	(+) titer 2.870 cov 0.080	Negatif
Anti HAVIgM	(-) / Negatif	Negatif